Aanmelden Huis van Herinnering

"*" geeft vereiste velden aan

Via dit aanmeldformulier meld je je samen aan voor een bezoek aan het huis van herinnering. SWOA neemt na jouw aanmelding contact op om verdere afspraken over het bezoek te maken.

Gegevens van de deelnemer:

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoonnummer*

Jouw gegevens:

Naam

Voornaam Achternaam

Telefoon*

E-mailadres*

Jouw relatie tot de deelnemers is…*

Naaste

Mantelzorger

Begeleider

Anders

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.

Meer informatie over het Huis van Herinnering?

Klik hier